爭議、共識、合作：分化型甲狀腺癌精準診療的必由之路

　　陳再君深圳核素醫(yī)療投資有限公司首席專家、湖南岳陽廣濟醫(yī)院核醫(yī)學首席專家、河南駐馬店桐安腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學首席專家

　　劉細平中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院甲狀腺胃腸疝外科主任博士主任醫(yī)師

　　付亮南華大學附屬南華醫(yī)院國家核應急救援分隊主任

　　2025版美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）成人分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）管理指南業(yè)已公開發(fā)布。從2024年ATA草案到2025年ATA正式文本，我們反復認真研讀，基于20余年DTC臨床實踐，結(jié)合中國基層醫(yī)院DTC診療的實際情況，有一些思考，中國DTC精準診療正在路上，爭議、共識、合作是DTC精準診療的必由之路。

　?。保疇幾h（Controversies）

　?。ㄒ唬?、診斷層面

　　1.甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷主要依靠超聲、細針穿刺細胞學（FNA）及術(shù)中冰凍病理檢查。但這些方法都有其局限性，文獻報道13%（5～20%）FNA的結(jié)節(jié)不能確定病理學診斷，一定程度影響DTC初始精準治療《The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology》：THYROID Volume 00,Number 00,2023 Mary Ann Liebert,Inc.DOI:10.1089/thy.2023.0141。

　　2.頸部淋巴結(jié)超聲檢查

　　2025版ATA成人DTC管理指南建議在行甲狀腺腺葉切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)前進行頸部超聲檢查，以評估頸部中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并檢查是否存在明顯的甲狀腺外侵犯（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。對最 大徑超過8～10毫米的可疑淋巴結(jié)，應行超聲引導下FNA檢查以確認是否為惡性淋巴結(jié)（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。在對可疑頸淋巴結(jié)進行評估時，可選擇對部分術(shù)前患者增加細針穿刺抽吸物洗脫液甲狀腺球蛋白測定（FNA-Tg）（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

　　思考根據(jù)DTC影像診斷和實驗室檢測術(shù)前分期推薦條款，做到對DTC術(shù)前精準分期，確保DTC患者得到初始精準治療，必須具備3個條件：①對頸部淋巴結(jié)影像學檢查的超聲醫(yī)師要有較高的專業(yè)水平；②甲狀腺外科對頸部可疑淋巴結(jié)穿刺取材和病理科醫(yī)師病理組織取材要有較高的專業(yè)水平和較強的責任心；③對部分術(shù)前患者增加細針穿刺抽吸物洗脫液FNA-Tg。當下，我國大多數(shù)基層醫(yī)院，很難達到2025ATA DTC管理指南影像診斷、實驗室檢測和病理學診斷術(shù)前分期推薦條款的要求，無法做到對DTC術(shù)前精準分期，不能確保DTC患者初始精準治療，從而影響后續(xù)精準治療[碘-131治療（RAI）和TSH抑制治療]。

　　3.甲癌基因檢測

　　2025ATA DTC管理指南是否應該進行術(shù)前分子檢測，以確定手術(shù)范圍？推薦不建議在手術(shù)前對已確診的DTC常規(guī)進行基因組評估。但是，如果已知基因組概況，在考慮其他臨床、放射學和細胞病理學風險因素的情況下，應確定是否存在特定的多重突變，尤其是BRAFV600E突變與TERT啟動子突變的共存，因其與更具侵襲性的腫瘤行為和更高的復發(fā)風險相關(guān)，在手術(shù)方式的選擇和術(shù)后風險分層時，應考慮這些分子信息。

　　思考2015版ATA指南復發(fā)風險評估將甲狀腺乳頭狀癌（PTC）1～4cm+BRAF V600E突變和PTC腺外擴張+BRAF V600E突變歸為中風險，將PTC＞1cmTERT突變±BRAFV600E突變歸為高風險。2025版ATA指南復發(fā)風險評估未將BRAFV600E、TERT等突變納入風險評估體系。爭議聚焦于：這些分子特征是否應常規(guī)用于術(shù)前風險評估？其檢測的時機、范圍及結(jié)果解讀如何標準化？但同時強調(diào)甲癌基因多重突變時，甲癌更具侵襲性和更高的復發(fā)風險，在手術(shù)方式的選擇和術(shù)后風險分層時，應考慮這些分子信息。我國大多數(shù)基層醫(yī)院在手術(shù)方式的選擇和術(shù)后風險分層時，未將甲癌基因多重突變納入決策范圍。

　?。ǘ?、初始治療策略

　　1.手術(shù)治療

　　1.1手術(shù)方式

　　2025版ATA指南DTC患者的最 佳手術(shù)方案：A.對于腫瘤≤2 cm、無肉眼可見甲狀腺外侵犯（cT1）且無轉(zhuǎn)移（cN0M0）的甲狀腺癌患者，初始手術(shù)應選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)，除非存在雙側(cè)癌灶或其他需切除對側(cè)腺葉的指征（強推薦，中等確定性證據(jù)）。B.對于低風險、單側(cè)甲狀腺癌＞2 cm且≤4 cm（cT2N0M0）患者，因風險及副作用較低，甲狀腺葉切除術(shù)可作為首選初始治療方案。但基于疾病特征、對側(cè)可疑結(jié)節(jié)和/或患者意愿，醫(yī)療團隊也可選擇甲狀腺全切除術(shù)以利于RAI和/或促進隨訪。若初始選擇腺葉切除術(shù)，需告知患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)更高風險因素時，可能需轉(zhuǎn)為甲狀腺全切除或后續(xù)補充性甲狀腺切除（有條件推薦，低-中等確定性證據(jù)）。C.對于腫瘤＞4 cm（cT3a）、任何大小的肉眼可見甲狀腺外侵犯（cT3b或cT4）、或臨床明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1）或遠處轉(zhuǎn)移（cM1）的患者，除非存在禁忌癥，初始手術(shù)應包括甲狀腺全切除術(shù)并肉眼徹底切除原發(fā)灶及淋巴結(jié)清掃（強推薦，中等確定性證據(jù)）。

　　2025版ATA指南DTC患者何時應行補充性甲狀腺切除：A.初次腺葉切除術(shù)后，若術(shù)后評估顯示復發(fā)風險較高，可考慮行補充性甲狀腺切除術(shù)以處理殘留原發(fā)性惡性腫瘤、便于RAI和/或促進隨訪，術(shù)中需評估喉返神經(jīng)功能（有條件推薦，極低確定性證據(jù)）。B.嗜酸細胞甲狀腺癌（OTC）的補充性切除術(shù)指征可參照DTC其他組織學類型的標準（有條件推薦，極低確定性證據(jù)）。

　　2025版ATA指南推薦：由于甲狀腺手術(shù)量高的外科醫(yī)生（每年甲狀腺切除術(shù)>25～50例）通常有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率及更好的治療效果，甲狀腺癌患者應被轉(zhuǎn)診至這類高手術(shù)量的外科醫(yī)生處，尤其是對于那些需要更廣泛手術(shù)的腫瘤患者而言（有條件推薦，極低確定性證據(jù)）。

　　思考DTC術(shù)前通過充分評估(病史、體格檢查、輔助檢查)確立的臨床原發(fā)灶-區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-遠處轉(zhuǎn)移，TＮＭ分期對判斷預后及指導治療非常重要。根據(jù)2025版ATA DTC患者的最 佳手術(shù)方案和補充性甲狀腺切除推薦條款，幾個問題值得高度關(guān)注：①如何精準判斷臨床淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（cN0）？對頸部淋巴結(jié)超聲檢查的影像學醫(yī)師要有較高的專業(yè)水平，研究表明即使在臨床上檢查沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的（CN0），在手術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)清除的標本進行病理檢查，仍然有50%的淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移的；②甲狀腺癌患者手術(shù)應由高手術(shù)量和高水平甲狀腺外科醫(yī)生實施。當下，我國有些基層醫(yī)院，涉及醫(yī)保政策、?？漆t(yī)生水平和科室協(xié)作等，很難達到2025版ATA DTC管理指南手術(shù)方式的選擇推薦條款的要求，無法做到對DTC患者術(shù)后精準復發(fā)風險分層，從而影響后續(xù)精準治療（RAI治療和TSH抑制治療）。

　　1.2頸部淋巴結(jié)清掃

　　2025版ATA指南DTC患者何時應進行預防性區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)：A.對于大多數(shù)微小、非侵襲性、臨床上淋巴結(jié)陰性（cT1-T2，cN0）的PTC以及大多數(shù)甲狀腺濾泡狀癌（FTC），不應進行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（強推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。B.對于臨床上淋巴結(jié)陰性（cN0）但原發(fā)腫瘤為中晚期（T3或T4）的PTC患者，或者需要該信息來規(guī)劃后續(xù)治療方案的患者，可以考慮進行預防性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。但應權(quán)衡這種方案在甲狀腺切除術(shù)中可能帶來的風險（條件建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

　　2025版ATA指南DTC患者治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的最 佳方法：A.對于臨床上中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)侵犯（cN1a）的患者，應在甲狀腺切除術(shù)的同時進行治療性中央?yún)^(qū)（VI區(qū)和上VII區(qū)）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，以清除中央?yún)^(qū)的病灶（強烈推薦，證據(jù)確定性中等）。B.對于臨床上側(cè)頸淋巴結(jié)侵犯（cN1b）的患者，可在進行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和甲狀腺切除術(shù)的同時，進行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)作為治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（有條件推薦，證據(jù)確定性低）。C.對于經(jīng)活檢證實或臨床上明顯存在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應將包括IIa、III、IV和Vb區(qū)在內(nèi)的治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)作為初次手術(shù)治療的一部分（強烈推薦，證據(jù)確定性中等）。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC患者進行預防和治療性區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)推薦條款，幾個問題值得高度關(guān)注：①如何在術(shù)前、術(shù)中確定轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是否具侵襲性？②鑒于影像學檢查（尤其是在存在甲狀腺時超聲檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的局限性，臨床上如何精準判定PTC患者淋巴結(jié)陰性（cT1-T2，cN0）？③Miller等人的研究表明，殘留的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，一半是由于術(shù)前未能準確判斷淋巴結(jié)受侵犯的范圍，另一半則是由于淋巴結(jié)清掃不徹底。改進淋巴結(jié)成像方案、規(guī)范淋巴結(jié)清掃技術(shù)并堅持進行規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，可以降低疾病持續(xù)存在的風險和進一步治療的需求；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（Lymph Node Ratio，LNR）,LNR＞0.25～0.5，復發(fā)率明顯增高。目前對LNR普遍可接受的最少數(shù)量，中央?yún)^(qū)頸部至少切除5個淋巴結(jié)，側(cè)頸區(qū)頸部至少切除20個淋巴結(jié);⑤病理科醫(yī)生在DTC的淋巴結(jié)評估時要采用一致的、嚴格的病理標本處理和切片標準，盡量減少轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)漏診；⑥深剖DTCC 2nd研究結(jié)果，解碼中國真實世界甲狀腺癌長期隨訪現(xiàn)狀（黃韜、華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學論壇報2023年10月24日），我國中、高危DTC受試者5年累積復發(fā)率較低，僅為1.9%，低于國外研究數(shù)據(jù)（5.8～13.6%）。我國甲狀腺癌初始治療后的遠期結(jié)局之所以優(yōu)于國外研究，可能原因有：第一，我國醫(yī)生的手術(shù)方式更積極，初次手術(shù)中甲狀腺全切/近全切比例均＞80%，且受試者手術(shù)期間接受淋巴結(jié)清掃比例高達99%，高于以往國內(nèi)大部分臨床報道數(shù)據(jù)，也符合這類受試者治療的基本原則；第二，參研單位由中國八家頂 尖甲狀腺外科中心組成，醫(yī)院和醫(yī)生個人的手術(shù)量均名列前茅，受試者更可能接受到高水平外科醫(yī)生的手術(shù)治療。DTCC 2nd研究的結(jié)果讓中國醫(yī)生更堅定了對中、高危患者手術(shù)方式以及進行預防性淋巴結(jié)清掃的堅持，該決策得到了數(shù)據(jù)上的有力支持。我國甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，但術(shù)前無法觸及，超聲檢查假陰性率高，難以進行細針穿刺細胞學檢查，術(shù)中視、觸診也難以發(fā)現(xiàn)或明確。DTCC 1st研究提示，實際高達82.3%的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)前超聲檢查時只有不到1/3的患者被評估為淋巴結(jié)陽性，差距很大。在中國現(xiàn)實的醫(yī)療環(huán)境中，短期內(nèi)提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷水平和準確性可能還比較困難，而預防性淋巴結(jié)清掃可以有效地補救，大大降低了患者的復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險，也啟示我們需要尋找更好的方法準確評估術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；⑦局部晚期甲狀腺癌成因分析與診療策略（程若川教授、甲狀腺書院2023-12-27）回顧性研究發(fā)現(xiàn)，局部晚期甲狀腺癌（TC）患者的死亡率可高達17.8～23.1%，局部晚期TC發(fā)生率以PTC為主，報道在52～87.7%。對“早期低危癌”的評估不足、管理不規(guī)范可能是大部分局部晚期TC形成的關(guān)鍵原因。2023年美國癌癥研究協(xié)會（American Association for Cancer Research，AACR）報告提出，在早期局部晚期篩查出腫瘤，確診后立即給予恰當治療，治愈可能性高；而晚期篩查出腫瘤，確診后立即給予恰當治療，治愈可能性相對較低。

　?。?超聲引導下的經(jīng)皮消融術(shù)(Ultrasound-guided percutaneous ablation)

　　2025版ATA指南DTC患者超聲引導下的經(jīng)皮消融術(shù)推薦意見：

　　對于特定的cT1aN0M0 PTC，超聲引導下經(jīng)皮消融可作為主動監(jiān)測或手術(shù)切除之外的替代方案?；颊吲c臨床團隊需就該方案的風險與獲益進行共同臨床決策，這一點至關(guān)重要（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC患者進行超聲引導下的經(jīng)皮消融術(shù)推薦條款，幾個問題值得高度關(guān)注：①特定的cT1aN0M0 PTC患者:PTC、腫瘤≤1cm、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、沒有遠處轉(zhuǎn)移、沒有侵犯周圍組織，沒有侵襲性細胞學特征；②作為主動監(jiān)測或手術(shù)切除之外的替代方案，不是首選；③患者與臨床團隊需就該方案的風險與獲益進行共同臨床決策；④消融術(shù)缺陷明顯，不能獲得精準的病理學診斷，可能造成PTC高危亞型漏診，不能評精準估頸部淋巴結(jié)，可能造成轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)漏診。這些缺陷都可能導致PTC復發(fā)，再行手術(shù)治療；⑤單中心9662例甲狀腺癌流行病學特征及臨床病理特征分析（王冰中華內(nèi)分泌外科雜志2021年8月第15卷第4期）：甲狀腺微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.1%，側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.8%，故微小癌不等于低危癌，認為要減少超聲引導下消融治療在甲狀腺癌中的應用。消融術(shù)后原發(fā)灶殘留率為52.6～100%，消融治療后不僅不能完全消除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，反而增加了再次手術(shù)難度；⑥有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)，循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量不高，需要更多高質(zhì)量研究來驗證消融的長期效果。

　　甲狀腺惡性腫瘤消融技術(shù)是當前甲狀腺疾病診療領(lǐng)域爭議最多的技術(shù)之一。近年來，我國基層醫(yī)院由于多種原因（經(jīng)濟、醫(yī)保、醫(yī)療安全、醫(yī)患關(guān)系及學科壁壘等），甲狀腺微創(chuàng)消融治療方興未艾，有些基層醫(yī)院偏離了指南規(guī)范，因此亟待規(guī)范甲狀腺微創(chuàng)消融治療。

　　3.主動監(jiān)測（Active Surveillance，AS）

　　2025版ATA指南DTC患者主動監(jiān)測推薦：對于部分cT1aN0M0 PTC患者，主動監(jiān)測可能是一種合適的管理選擇。臨床團隊需與患者共同決策，充分評估該方案的獲益與風險（有條件推薦，低確定性證據(jù)）。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC患者主動監(jiān)測推薦，幾個問題值得高度關(guān)注：①主動監(jiān)測僅對于部分cT1aN0M0 PTC；②臨床團隊需與患者共同決策；③2025ATA指南編寫者對甲狀腺癌主動監(jiān)測的14篇核心文獻中的13篇中研究方法、研究數(shù)據(jù)和研究結(jié)論都提出了質(zhì)疑；④不適合主動監(jiān)測T1a PTC患者：具有病理學高危亞型、影像學檢查顯示癌灶侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，有明顯的腺外侵犯，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者，由于手術(shù)后緣陽性與更高的復發(fā)風險相關(guān)，因此也不推薦對靠近背膜的癌灶進行主動監(jiān)測；⑤對直徑>1厘米的腫瘤進行主動監(jiān)測的數(shù)據(jù)有限，因為大多數(shù)現(xiàn)有研究集中于直徑≤1厘米的腫瘤；⑥歐州對于＜1cm的PTC當前有4種可行的解決方案：半切、全切、微創(chuàng)治療和主動監(jiān)測。當前，關(guān)于低風險DTC的主動監(jiān)測的研究大多是非隨機的、異質(zhì)性的、普遍是低質(zhì)量的，在真實的臨床世界里，低風險DTC術(shù)前評估有難度，很難做到精準分型，可能有一部分患者術(shù)前評估不充分，從而導致低風險DTC治療不充分，進而發(fā)展為局部晚期或晚期。因此，歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for the Research and Treatment of Cancer，EORTC）2023年發(fā)表了共識更新：患者參與決策（shared decision making，SDM)，在做出治療選擇之前必須與多學科團隊(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)一起考慮患者和腫瘤的特征以排除過度治療和治療不足的潛在風險，支持、鼓勵患者自主參與治療決策。

　　4.醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）

　　2025版ATA指南中，引入了一種基于個體患者和臨床醫(yī)生甲狀腺癌的臨床決策方法-DATA框架：診斷（Diagnosis）、風險/獲益評估（risk/benefit Assessment）、治療決策（Treatment decisions）和反應評估（response Assessment），醫(yī)生需將不同治療選項（如手術(shù)、積極監(jiān)測、微創(chuàng)消融、RAI等優(yōu)劣性）的詳盡信息告知患者，結(jié)合患者個人意愿、價值觀和生活質(zhì)量訴求，共同做出選擇。

　?。ㄈ┬g(shù)后管理

　　1.碘-131治療

　　2025版ATA指南DTC術(shù)后RAI治療：A.低危DTC患者，在全甲狀腺切除術(shù)后常規(guī)不推薦（not recommended routinely）進行RAI清甲治療（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。B.中低危和中高危DTC患者，在甲狀腺全切除術(shù)后可考慮行RAI輔助治療（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。C.高危DTC患者，在甲狀腺全切除術(shù)后常規(guī)推薦行RAI輔助治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。D.遠處轉(zhuǎn)移的DTC患者，在全甲狀腺切除術(shù)后建議常規(guī)行RAI治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC患者術(shù)后RAI推薦條款幾個問題值得高度關(guān)注：①指南同時指出這些推薦僅為原則性指導，包括患者偏好、合并癥、醫(yī)療服務(wù)可及性、治療前影像學檢查在內(nèi)的各種其他因素可能會影響使用RAI的決策及劑量；②低危DTC患者中甲狀腺全切術(shù)后不常規(guī)推薦RAI清甲治療，并不是完全不可以做，考慮到患者個人意愿及患者的特殊危險因素，RAI治療也可以使用；③中-高危DTC患者術(shù)后推薦進行RAI輔助治療；④2025ATA DTC管理指南對于因禁忌癥無法進行甲狀腺全切術(shù)的患者，若不存在殘留結(jié)節(jié)，則可使用RAI消融殘余腺葉，作為甲狀腺全切術(shù)的替代方案。

　　２.促甲狀腺激素（TSH）抑制治療

　　2025版ATA指南DTC術(shù)后RAI治療后TSH抑制治療推薦條款：在接受治療的DTC患者中，TSH抑制的造當程度，建議根據(jù)潛在獲益與風險個體化制定TSH抑制至參考范圍以下的決策：需要認識到高風險疾病患者相較于低風險患者更可能從TSH低于正常范圍中獲益（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。TSH抑制到低于正常值的范圍應維持多長時間：A.低或中?；颊咔覠o生化或結(jié)構(gòu)性復發(fā)證據(jù)不建議長期TSH抑制（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。B.隨著時間的推移，應動態(tài)評估TSH抑制的利弊以及TSH目標值（良好實踐聲明）。

　　目前關(guān)于TSH抑制治療的爭議：①對哪些患者應接受抑制、最 佳抑制程度和最 佳抑制時間的結(jié)論尚不一致；②對于特定人群，如經(jīng)過充分治療的中高?；颊呋蛑委熀蠓磻己谜?，積極的TSH抑制可能并無額外獲益；③對于低危腺葉切除DTC患者，積極的TSH抑制是否獲益，尚存爭議；④對微小PTC在主動監(jiān)測期間是否應實施TSH抑制治療，目前分歧顯著，國內(nèi)外指南對此缺乏統(tǒng)一標準。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC術(shù)后RAI治療后TSH抑制治療推薦條款，幾個問題需要高度關(guān)注：①取消了對初治期TSH抑制治療的具體TSH目標值推薦，對于低風險或中風險且無任何生化或結(jié)構(gòu)性復發(fā)證據(jù)的患者，不建議長期將TSH抑制至參考范圍以下；②基于治療反應的具體TSH目標推薦，反應優(yōu)秀（Excellent Response）及反應不確定（Indeterminate Response）的甲狀腺全切患者，無論有無頸部淋巴結(jié)清掃，無論是否行RAI治療，TSH控制目標在正常參考范圍內(nèi)；生化反應不全（Biochemically Incomplete Response）的甲狀腺全切患者和結(jié)構(gòu)反應不全（Structurally Incomplete Response）的甲狀腺全切及甲狀腺腺葉切除患者，TSH控制目標應低于正常參考范圍；③推薦動態(tài)評估TSH抑制的風險-獲益比以動態(tài)調(diào)整TSH目標值。

　　二、共識（Consensus）

　　1.2025年ATA成人DTC管理指南是全球成人DTC診療的權(quán)威指南，為診斷流程、手術(shù)指征、RAI治療選擇、TSH抑制目標和隨訪策略等提供了相對明確的推薦意見。但美國與中國在人種、甲癌基因突變譜、甲狀腺癌發(fā)病率、甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、社會經(jīng)濟、醫(yī)保政策、醫(yī)療水平、公眾的文化教育程度等存在差異，中國必須要植根于中國國情，制定適合中國實際情況的成人DTC管理指南，而不是一味照搬ATA指南，為臨床醫(yī)生提供成人DTC決策的框架和底線，確保診療行為的基本規(guī)范與同質(zhì)化，避免因?qū)W術(shù)爭議而導致的混亂與極端實踐；

　　2.建議由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會牽頭，整合中華醫(yī)學會下屬的相關(guān)二級協(xié)會制定唯 一的權(quán)威診療指南，避免各不同地區(qū)、不同學術(shù)組織間的指南可能存在的差異；

　?。?指南核心編寫組除應涵蓋內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、核醫(yī)學、病理科、影像科（超聲）、腫瘤內(nèi)科、放療科等多學科頂 級專家外，還應吸納地市級三甲醫(yī)院的專家和醫(yī)保政策制定者。指南編寫過程中各學科專家應充分交流、溝通，編寫者之間要形成廣泛共識，全程貫穿多學科整合診療（MDT to HIM）模式；

　　4.指南編寫應充分吸收患者代表在涉及生活質(zhì)量、治療選擇上的意見；

　　5.指南編寫應充分融合中國證據(jù)，使指南更符合中國國情，更有可操作性和實用性；

　　6.建立動態(tài)指南更新機制，指南編寫應規(guī)劃復審周期，及時納入可能改變臨床實踐的重大新證據(jù)；

　　7.指南發(fā)布后，各級學會應積極推廣，有效促進指南更快、更好的應用于臨床。

　　三、合作（Collaboration）

　?。保甅DT to HIM模式

　　對于DTC，MDT to HIM（Holistic Integrative Medicine，HIM）模式的作用在于整合多個學科優(yōu)勢，制定出全面、精準且個體化的診療方案。MDT團隊應包括甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、病理科、影像科、腫瘤內(nèi)科等，重點在于術(shù)前診斷與評估、初始治療策略、術(shù)后管理等。這種合作可打破學科壁壘，實現(xiàn)臨床信息與臨床決策的最 優(yōu)化整合；

　?。玻R床與科研

　　臨床實踐的核心是應用現(xiàn)有最 佳循證醫(yī)學證據(jù)，對DTC患者進行診斷、治療和全程管理，科研的核心是解決目前仍未完全解決的臨床問題，持續(xù)改進完善臨床實踐。對于DTC，探索發(fā)病機制、優(yōu)化風險評估、創(chuàng)新治療方法等，仍需臨床與科研的緊密合作，共同推進DTC的個體化的精準診療；

　　3.醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）

　　在DTC患者做出治療選擇之前,無論是選擇手術(shù)還是積極監(jiān)測，是否接受RAI治療，TSH抑制目標如何設(shè)定，醫(yī)療團隊應充分告知不同方法的潛在利弊，與患者進行充分溝通，共同做出最 符合患者整體利益的決策，使患者從被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煕Q策的積極參與者；

　　4.AI（artificial intelligence，AI）技術(shù)的應用

　　4.1利用AI技術(shù)，對DTC早期篩查、術(shù)前診斷與評估、初始治療策略、術(shù)后管理等，構(gòu)建更全面、更精準的診療模式；

　　4.2頂 級醫(yī)院的AI診療能力應下沉至基層醫(yī)療機構(gòu)，提高基層醫(yī)院診療水平。

　　5.跨機構(gòu)、跨地域合作組建全國性和區(qū)域性DTC臨床診療中心，形成有中國特色的循證醫(yī)學證據(jù)，提高DTC診療在全球的話語權(quán)。