【專家訪談】甲狀腺癌基因檢測與精準(zhǔn)診療

　　2023年9月8號岳陽廣濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（甲癌診療中心）針對美國甲狀腺協(xié)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的管理指南（2015 ATA版）、甲狀腺結(jié)節(jié)診和管理臨床實踐指南（2016 AACE/ACE/AME版）、歐洲甲狀腺協(xié)會關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)分子細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的指南（2017 ETA版）和NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南-甲狀腺癌（（2021 NCCN版））進(jìn)行了學(xué)習(xí)和討論例會，重點聚焦甲狀腺癌基因檢測與甲狀腺癌精準(zhǔn)診療。
　　岳陽廣濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（甲癌診療中心）特邀首席專家陳再君主任對各個指南甲狀腺癌基因檢測與甲狀腺癌精準(zhǔn)診療進(jìn)行了比較解讀，并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗分享了自己的思考與啟示。
　　01目前臨床上常用的甲狀腺癌基因種類
　　目前針對甲狀腺癌的基因檢測主要包括BRAF,RAS,RET/PTC1,PET/PTC3及TERT突變等。
　　02甲狀腺癌基因的病理生理特征
　　1、BRAFV600E突變
　　BRAFV600E突變與侵襲性特征及復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E基因突變可引發(fā)甲狀腺癌。BRAFV600E點突變是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最常見的突變。大量研究報道顯示，BRAFV600E突變與甲狀腺乳頭狀癌（PTC）侵襲性特征有關(guān)聯(lián)。這些侵襲性病理特征包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺外侵犯，復(fù)發(fā)風(fēng)險，PTC亞型，腫瘤大小等。BRAFV600E突變可能是PTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，對于術(shù)前是否進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃有參考價值。甲狀腺外侵犯是甲狀腺癌的侵襲性指標(biāo)之一，BRAFV600E突變與甲狀腺外侵犯呈現(xiàn)正相關(guān)性。在臨床中，即使病變組織細(xì)胞學(xué)檢查顯示為非惡性，但如果存在BRAF突變，建議也行甲狀腺全切除術(shù)，該方法有助于降低治療費用和額外的發(fā)病率。BRAF基因突變可導(dǎo)致甲狀腺腫瘤的侵襲和復(fù)發(fā)、放射碘治療活性降低，進(jìn)而影響甲狀腺癌的治療效果。
　　2、ＲAS突變
　?。褹S基因家族包含3種功能性基因，即H-ＲAS、N-ＲAS、K-ＲAS。ＲAS突變的頻率僅次于BＲAF突變，ＲAS在濾泡乳頭狀細(xì)胞癌中的突變率為10%，濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）中40%～50%。ＲAS突變與腫瘤的侵襲性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，其突變有可能導(dǎo)致甲狀腺腫瘤進(jìn)展為低分化型轉(zhuǎn)移癌，并具有遺傳的惡性傾向。ＲAS突變可能與某些腫瘤的預(yù)后分級相關(guān)，因其特異性和靈敏度均較佳，是一個有發(fā)展前景的診斷標(biāo)志物。
　　3、ＲET/PTC基因重排
　?。褽T/PTC基因重排主要在甲狀腺乳頭狀癌表達(dá)，陽性率為3%～67%，多發(fā)生于腫瘤早期，此時腫瘤體積小、增殖活性低。此外，在家族性或散發(fā)性甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)中也經(jīng)常出現(xiàn)ＲET/PTC基因重排。另有報道，在兒童和因輻射導(dǎo)致的PTC中ＲET/PTC重排也較多見。RET/PTC重排是PTC診斷特異性非常高的標(biāo)志物。
　　4、TERT（端粒酶啟動子）
　　端粒酶啟動子基因基因突變可引起持續(xù)的端粒延長，其突變率是臨床侵襲性甲狀腺腫瘤的參考指標(biāo)，并與甲狀腺乳頭狀瘤患者的特異性死亡率相關(guān)。最近研究顯示，TERT突變與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性DTC中的非放射性碘親和力密切相關(guān)，與BRAF突變相比，TERT突變對放射性碘攝取表現(xiàn)出更大的負(fù)面影響。TERT突變可作為放射性碘難治性病例的早期預(yù)測指標(biāo)。
　　5、TP53
　　基因突變多在在各種侵襲型較強(qiáng)的FVPTC中常見，如PTC柱狀細(xì)胞-高細(xì)胞亞型等，在PDTC和ATC中突變更加頻繁，而在正常甲狀腺組織以及甲狀腺濾泡腺瘤、慢性甲狀腺炎等良性病變中未檢出突變型P53。因此，目前認(rèn)為TP53基因與甲狀腺癌去分化有關(guān)，提示預(yù)后不良。
　　03甲狀腺基因檢測的臨床意義
　　1、協(xié)助診斷
　　BRAF突變可以協(xié)助診斷甲狀腺乳頭狀癌，RAS基因突變在甲狀腺濾泡癌中最常見，RET突變與甲狀腺髓樣癌關(guān)系密切。
　　2、協(xié)助手術(shù)方案制定
　　2.1治療前檢測到BRAFV600E突變，提示腫瘤侵襲性比較強(qiáng)，特別是合并多個病灶，在手術(shù)方案的選擇上，傾向于更大范圍的手術(shù)方案。（2015版ATA指南，如果術(shù)前已明確存在BRAF突變，手術(shù)應(yīng)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃或甲狀腺全切除術(shù)）
　　2.2治療前檢測到BRAFV600E突變合并TERT陽性，提示腫瘤侵襲性比較強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高，，在手術(shù)方案的選擇上，傾向于全切或次全切。（2015版ATA指南，BRAF突變聯(lián)合其他基因（如TERT、PIK3CA、TP53等）突變，預(yù)示甲狀腺癌具有更高的惡性風(fēng)險）
　　3、協(xié)助碘-131治療前評估
　　國內(nèi)外指南已將BRAFV600E基因突變納入患者復(fù)發(fā)危險度分層的范圍內(nèi)，：當(dāng)1-4cm的局限于甲狀腺內(nèi)的甲狀腺乳頭狀癌（PTC），同時伴BRAFV600E突變時，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此類患者被納入中危組；PTC伴BRAFV600E基因與TERT基因同時突變時，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，被納入高危組。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師將參考復(fù)發(fā)危險度分層信息，同時結(jié)合實時評估結(jié)果綜合判定是否需進(jìn)行碘-131治療，及對碘-131治療的目標(biāo)及獲益進(jìn)行決策。（2015版ATA指南，基因檢測可評估DTC對放射性碘的敏感性，指導(dǎo)治療的選擇、劑量調(diào)整、預(yù)測療效或聯(lián)合應(yīng)用MAPK通路抑制劑）
　　4、協(xié)助判斷預(yù)后
　　BRAF基因突變：若甲狀腺癌術(shù)后檢測到BRAF,RAS,RET/PTC1,PET/PTC3及TERT突變等，提示具有更高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。這類患者需要適當(dāng)縮短隨訪的間隔期。因此，甲狀腺基因檢測對甲狀腺癌的診斷、治療和判斷預(yù)后都有重要的意義。
　　5、協(xié)助指導(dǎo)靶向治療
　　靶向治療是難治性或晚期甲狀腺癌的重要治療方式，能減輕患者的癥狀并延長生存期。推薦進(jìn)行基因檢測篩選靶點，指導(dǎo)靶向藥物的選擇。
　　凡德他尼（Vandetani）作用靶點：RET、VEGFR、EGFR等；
　　卡博替尼（Cabozanti）作用靶點：RET、MET、VEGFR-1,2,3,KIT等；
　　索拉菲尼（Sorafenib）作用靶點：RET/PTC,VEGFR-1，2，3、BRAF等；
　　侖伐替尼（Lenvatinib）作用靶點：VEGFR-1，2，3、KIT、RET等；
　　安羅替尼（國產(chǎn)）作用靶點：VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等。